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类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫病。中医属“痹证”“历节病”“尪痹”等范畴。

根据《素问·痹论》及《金匮要略》对痹证或历节病的论述，范永升认为脾主四肢肌肉，肝主筋，肾主骨，故RA的病位在肝脾肾。其病因病机有内外两个方面：内因为肝肾不足或气血亏虚，外因为风寒湿热等邪气杂而为病，内外因相合而为痹证。《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·口问》说：“故邪之所在，皆为不足。”《灵枢·百病始生》说：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”本病的发生首先是正气不足，或肝肾不足，或气血亏虚。随后风寒湿热等病邪才能乘虚而入，两虚相得，疾病渐成。在疾病发展过程中，必然出现痰瘀等病理产物，而又成为致病因素。

本病的治疗原则为扶正祛邪、标本兼顾。扶正主要从补益肝肾和益气健脾入手，祛邪则根据风寒湿热及痰瘀等邪气的夹杂和盛衰分别或联合运用祛风、散寒、除湿、清热、化痰及通络等治法。

临床上一部分RA患者较为难治，另外RA合并间质性肺病或合并慢性肝病临床也较为棘手。今天我们跟随范先生学习一则难治性类风湿关节炎典型医案。

难治性类风湿关节炎典型医案分析

张某，女，47岁。浙江东阳人。

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初诊2018年12月21日

主诉：四肢关节肿痛4年余。

病史：4年前患者无明显诱因下出现双手指近端指间关节和掌指关节肿痛，当地医院诊断为“类风湿关节炎（RA）”，后症状逐渐加重，发展至腕、肩、膝、踝等全身多处关节肿痛，间断予中西医治疗后症状未见好转，自行停药。2018年4月坐飞机后出现四肢末端肿胀明显，予激素治疗后好转，7月又出现上述症状，予甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺胺吡啶（SASP）及中药治疗5个月后，症状无明显改善故自行停药。近日症状加重，遂至范永升处就诊。

查体：双侧腋窝可触及多个肿大淋巴结，右侧较明显，双手近端指间关节、掌指关节、腕关节略肿大，压痛（+），双踝关节肿大明显，压痛（+）。

外院辅助检查：肩关节MR平扫：右肩关节滑膜增生，右肩关节炎考虑；右肩峰-三角肌下滑囊积液；右侧腋窝多个肿大淋巴结。类风湿因子（RF）123.2IU/mL，C反应蛋白（CRP）66.8mg/L，血沉（ESR）50mm/h。服用药物：11月25日前服用他医中药+MTX+SASP，自诉服药后症状加重，故自行停用所有药物。

刻下症：四肢多关节肿痛，有热感，晨起双手僵硬发烫，双踝关节肿大明显，行走、下蹲或起立困难，双肩关节怕冷，夜间双肩关节及双手臂疼痛明显，抬举无力，22点睡下后1小时疼醒，后辗转翻身彻夜难眠，平素头部、胸背部出汗较多，恶寒，胃纳一般，小便可，大便偶稀。舌质红，有裂纹，苔少，脉弦。

西医诊断：类风湿关节炎，右肩关节炎。

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中医诊断：尪痹（风湿热痹）。

治法：清热祛风通络。

方药：

白虎加桂枝汤加减。生石膏20g（先煎），知母9g，桂枝10g，葛根15g，桑枝30g，乌梢蛇9g，威灵仙30g，豨莶草15g，细辛3g，佛手9g，川芎12g，鬼箭羽10g。14剂，水煎服，日1剂，分2次服用。

二诊2019年1月5日

关节肿痛改善明显，尤其是踝关节肿大消退明显，膝、肘关节仍有作痛，寐欠佳，舌质暗红，苔薄腻，脉弦，仍拟清热通络安神为治。

上方改葛根为20g，鬼箭羽为20g，加薏苡仁30g，首乌藤30g。14剂，煎服法同前。同时嘱继续服用MTX7.5mg/w。

三诊2019年1月31日

1月30日查：RF 316.3IU/L，ESR 120mm/h，  CRP 71.7mg/L。近日肩、膝、踝关节作痛明显，舌质红，苔薄，脉细，拟参清热通络为治。

处方：

知母9g，桂枝10g，乌梢蛇9g，威灵仙30g，豨莶草15g，细辛3g，佛手9g，川芎12g，鬼箭羽20g，薏苡仁30g，独活12g，黄柏9g，首乌藤30g，青风藤18g。14剂，煎服法同前。同时嘱MTX增加至10mg/w，同时予以羟氯喹（HCQ）0.2g/d治疗。

四诊2019年2月21日

指关节作痛、弯曲不利，寐差，舌质红，苔薄，脉细，拟参清热通络为治。

处方：

生石膏30g（先煎），知母9g，桂枝6g，桑枝30g，威灵仙30g，豨莶草15g，细辛3g，川芎12g，鬼箭羽20g，独活12g，青风藤30g，首乌藤30g，炒白芍20g，乌梢蛇9g，佛手9g，大枣10g。14剂，煎服法同前。

患者在范永升处坚持中西医结合治疗1年余。

2020年3月7日微信随访：复查血常规、肝肾功能正常，血沉6mm/h，RF85.9IU/mL，关节肿痛明显改善，自行将MTX减至7.5mg/w维持治疗。

【按语】

患者以四肢关节肿痛、烦热为主症，尤以双踝肿大明显，伴有双手僵硬发烫，他医应用益气养阴、祛瘀通络方无效，反而加重，结合舌脉，范永升认为目前患者有邪热，辨证为风湿热痹、邪热伤阴，故不可用补法，当用白虎加桂枝汤加减祛邪为先。《金匮要略·疟病脉证并治第四》曰：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”从六经辨证而言，该病证属于太阳阳明合病，太阳主一身之表，太阳表有寒，故有四肢关节疼痛之症，如《素问·痹论》说“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。结合本案患者同时有关节肿大、肢节疼烦及皮温升高之痹热表现，说明该患者为阳热体质，正如《素问·痹论》所说“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”。胸背部汗出，口渴，舌红有裂纹，亦说明患者阳明肺胃有热且伤及阴津。故范永升取白虎汤之石膏、知母清透阳明肺胃之邪热；加辛甘凉之葛根、桑枝清热生津，祛风通络；苦寒之鬼箭羽解毒消肿，活血通经；桂枝辛温以发散在表之寒邪；加细辛、川芎、乌梢蛇等温经通络；威灵仙、豨莶草为范永升常用祛风湿、通经络之药对，不论风寒湿痹还是风湿热痹皆可应用。诸药配伍应用，辨证准确，服药2周即获明显疗效。二诊加大鬼箭羽用量活血解毒消肿，薏苡仁健脾利湿安神，首乌藤养心安神，祛风通络。三诊、四诊患者关节作痛明显，炎症指标明显升高，药力不足，范永升又加用大剂量辛苦平之青风藤祛风湿、通经络，现代药理研究证实，青风藤具有镇痛、镇静和抗炎、抗过敏等作用。同时范永升针对难治性风湿病主张中西医结合治疗，如本案在应用中医辨证施治的同时，还用了对RA疗效确切的MTX及HCQ等西药联合治疗，已达疾病的完全缓解。

本案为风湿热痹证。范永升处方四诊共同药物有知母、桂枝、威灵仙、豨莶草、细辛、川芎、鬼箭羽、乌梢蛇，三诊、四诊处方中应用了大剂量青风藤（最大用至30g）为特点。青风藤，为防己科植物青藤和毛青藤的干燥藤茎，味苦、辛，性平，具有祛风湿、通经络之功效。其中青藤碱是中药青风藤的根和茎分离而来的生物碱，由于青藤碱具有抗炎、免疫调节等作用，临床常用来治疗类风湿关节炎等风湿免疫相关性疾病。处方以白虎加桂枝汤为基本方，寒温并用，既有祛风湿清热药，也有祛风散寒药及温经通络药，如既有辛甘凉之桑枝清热祛风，苦寒之鬼箭羽解毒活血，又有辛苦平之青风藤祛风通络，辛温之细辛、川芎、乌梢蛇等温经通络。可见范永升处方深谙《素问·痹论》之医理，风寒湿邪为痹证发生之外因，“风寒湿三气杂至，合而为痹”，而痹热的发生一是由于患者为阳热体质之故，“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”，二是由于邪正交争而发生痹热及瘀血阻络之病理过程。故针对风湿热痹在治疗上既要祛风湿散寒，又要清热解毒，同时还要酌情活血通络。

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❖本文仅作知识分享，不构成对任何药物或治疗的推荐和推广，不能代替专业医生的医疗建议。如有诊疗需要，请咨询和联系正规医疗机构。

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