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中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会

中华医学会肿瘤学分会甲状腺肿瘤专业委员会

中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会

中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会腔镜/智能机器人外科学组 

通信作者:葛明华，浙江省人民医院（杭州医学院附属人民医院）头颈外科，耳鼻咽喉-头颈外科中心，浙江省内分泌腺体疾病诊治研究重点实验室  310014， Email: gemingh@163.com；郑传铭，浙江省人民医院（杭州医学院附属人民医院）头颈外科，耳鼻咽喉-头颈外科中心，浙江省内分泌腺体疾病诊治研究重点实验室 310014， Email：mingdoc@163.com

摘要：近年来，无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术经过国内学者的不断创新发展，得到了国内广大甲状腺外科医生和患者认可，并迅速推广应用。为了更好地推动无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术在我国的研究和应用，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中华医学会肿瘤学分会甲状腺肿瘤专业委员会和中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会组织相关专家，结合最新相关文献和多个中心的临床经验，撰写此共识，旨在为我国无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术的规范化实施提供指导与参考。

【关键词】 腔镜甲状腺手术；腋窝入路；无充气；专家共识

基金项目： 国家自然科学基金（81872170）；浙江省重点研发计划（2021C03081）

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腔镜甲状腺外科是近20年甲状腺外科领域的主要进展。随着腔镜设备、能量器械的更新和手术技术的提高，该技术应用日益广泛[1]。腔镜甲状腺外科实现了甲状腺手术切口微小化、美容化，满足了患者的美容需求，减轻了患者心理压力；同时，利用腔镜放大作用和腔镜下精细化手术操作，更好地识别和保护如喉返神经、喉上神经、甲状旁腺等重要结构，减少手术并发症，提高生活质量[2]。其手术方式根据是否使用CO2充气和切口位置进行分类，目前主要的术式有胸乳入路、腋窝入路、经口入路、双乳晕双腋窝入路（BABA）等，各种术式均有其优缺点[2-5]。

2006年，韩国Chung等最早报道了无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术[6]，随后韩国Tae等对该术式进行了改进[7]，2009年韩国 Chung 等报道了采用经腋窝入路行达芬奇机器人甲状腺手术[8]。无充气腋窝入路甲状腺手术是目前国际上运用腔镜和达芬奇机器人手术系统进行甲状腺手术病例数最多的手术入路方式[2]。

2017年，葛明华、郑传铭等在国内开展并进行一系列的改良及创新，设计了腋窝自然皮纹的美容切口，提出了以颈部肌肉自然间隙建腔的理念，研发了具有自主知识产权的无充气腔镜空间体系构建设备，已形成成熟的改良“无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术”体系[9-11]。对符合手术适应证的患者，该术式无需充CO2气体，完全去除了CO2气体相关并发症，安全切除肿瘤的同时具有良好的美容效果和颈前功能区保护等优势，明显提升患者术后生活质量，具有更好的卫生经济学价值。该术式在国内迅速推广应用，得到了国内广大甲状腺外科医生和患者认可[12-15]。为了更好地推动无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术在我国的研究和应用，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中华医学会肿瘤学分会甲状腺肿瘤专业委员会和中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会组织相关专家，结合最新相关文献和多个中心的临床经验，撰写了《无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术专家共识》，旨在为我国无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术(endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillary approach，GUA，简称“腋窝腔甲手术”)的规范化实施提供指导与参考。

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1 手术适应证与禁忌证

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GUA仅为手术径路不同，其手术切除的范围必须保证与常规开放手术相同。单侧腋窝入路行对侧甲状腺手术具有一定的技术难度，经验丰富的外科医生对选择后的患者实施经单侧腋窝入路全甲状腺切除术和双侧中央区清扫是可行的[2]。对于甲状腺恶性肿瘤，肿瘤学安全是首先考虑的问题，尽管目前已有大样本报道显示，在严格选择病例的前提下，GUA可取得同开放手术同样的效果[16]，但关于肿瘤复发和生存的长期随访研究仍有限，故本共识建议综合考虑患者及甲状腺疾病因素，严格把握GUA的适应证。

1.1 适应证 

1.1.1 需手术的甲状腺结节、腺瘤等良性病灶，最大径≤6 cm（囊性可放宽至6～8 cm）； 

1.1.2 需手术的甲状腺功能亢进患者，且甲状腺肿大不超过II度；

1.1.3 分化型甲状腺癌同时满足以下情况：①原发灶最大径＜4 cm；②无腺外侵犯或仅突破甲状腺前包膜的微小外侵病灶或微小侵犯胸骨甲状肌；③cN0或cN1且转移淋巴结无相互融合、固定；

一般推荐单侧腋窝入路行患侧甲状腺及淋巴结手术，同时进行对侧甲状腺手术可由经验丰富的医生实施，或选择双侧腋窝入路。

1.2 相对禁忌症

1.2.1 过于肥胖或肌肉过于发达；

1.2.2 颈、胸部畸形及锁骨畸形；

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1.2.3 肿瘤突破后包膜或肿瘤位置接近喉返神经入喉处；

1.2.4 转移淋巴结较大、较多，有包膜外侵；

上述情况增加手术难度，降低肿瘤切除的安全性，需慎重选择。

1.3 禁忌症

1.3.1 伴严重并存病而无法耐受全麻或常规手术体位者；

1.3.2 既往有患侧颈部手术史，放疗史或热消融治疗史；

1.3.3 实质性的良性病灶较大(直径≥6 cm)，III度肿大的甲状腺功能亢进，胸骨后甲状腺肿；

1.3.4 分化型甲状腺癌明显腺外侵犯，如侵犯喉返神经、喉、气管、食管等；

1.3.5 分化型甲状腺癌伴上纵隔淋巴结转移或转移淋巴结融合、固定；

1.3.6 不良预后病理亚型的分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)，去分化甲状腺癌；

1.3.7 甲状腺肿瘤合并严重的甲状腺炎性疾病。

推荐1：综合考虑患者和甲状腺疾病因素决定选择实施GUA，GUA手术范围必须同开放手术一致。

推荐2：建议单侧腋窝入路行同侧甲状腺手术，对侧甲状腺手术可由经验丰富的医生对经过高度选择后的患者实施。

推荐3：最大直径≤6 cm的甲状腺良性结节，囊性为主的结节可放宽至6～8 cm直径，可实施GUA。

推荐4：术前评估为低危及部分中危DTC可行GUA，不建议对高危DTC行GUA。对于DTC存在以下情况之一者不推荐施行GUA：①肿瘤浸润侵犯气管、食管、颈动静脉或喉返神经；②颈部转移淋巴结相互融合、固定，或伴锁骨下、纵隔淋巴结转移；③合并远处转移。

推荐5：不建议对恶性程度高的甲状腺癌，如遗传性甲状腺髓样癌、去分化甲状腺癌行GUA。

推荐6：肌肉过于发达、锁骨过高、颈胸部（包括颈椎或胸椎）畸形的患者，不推荐施行GUA。

推荐7：合并严重的桥本氏甲状腺炎或甲亢患者，不推荐常规施行GUA。

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2 术前评估和准备

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术前常规评估甲状腺功能，甲状腺结节的良恶性、大小、位置及与周围组织器官如气管、食管和颈鞘血管的关系，及颈部淋巴结等情况，必要时行喉镜检查明确声带功能。尽可能术前行超声引导下细针穿刺细胞学检查明确诊断，必要时进行相关基因检测以排除分化差的肿瘤，对甲状腺髓样癌应常规检测降钙素、CEA及RET基因，以排除遗传性甲状腺髓样癌。分化型甲状腺癌应做好术前评估，可参考《中国抗癌协会甲状腺癌诊治指南（2022版）》和《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识（2016年版）》等相关指南[17]。同时，评估患者的胸部、颈部及腋窝条件，体重指数，有无锁骨、胸骨柄畸形等情况，严格掌握适应证。

术前准备同开放手术一样，需评估全身情况有无禁忌症，具体可参考《甲状腺外科ERAS 中国专家共识（2018 版）》[18]，并对患者腋窝皮肤进行术前准备。

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3 手术器械

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GUA的器械包括常规腔镜系统、内镜器械和相关特殊器械。常规器械一般情况下包括：直径10 mm的30°腔镜及高清成像系统；内镜下能量系统、5 mm Trocar、长柄电刀、电凝钩、2套负压吸引系统，腔镜下使用的无损伤抓钳、分离钳、持针器、血管闭合器、组织剪、标本取出袋等。特殊器械主要指具有持续负压吸引功能的可调节无充气甲状腺腔镜手术空间体系构建设备，这是GUA手术必备的、重要设备。有条件单位可使用神经监测多功能分离钳、minilap、神经监测仪等。

推荐8：使用具有持续负压吸引功能的可调节无充气腔镜甲状腺手术空间体系构建设备（图1～2）。

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4 手术方法

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4.1 患者体位与手术人员位置

经口插管全麻后，患者垫肩仰卧位，头稍转向健侧，患侧上肢自然外展（60°～90°）， 暴露腋窝并固定。为避免可能的关节损伤或臂丛神经损伤，导致患者术后肩部和上肢不适，应避免上肢过度外展。

一般情况下GUA仅需一位助手。主刀医师在患者手术侧外展上肢的尾侧坐位操作，助手仅在建腔第一步站于主刀医生对侧协助拉钩，其余手术时间坐于患者手术侧外展上肢的头侧扶镜，器械台及洗手护士位于患者手术侧。腔镜显示屏布置于术者对侧，位于主刀和助手正前方，主刀和助手采用“坐位-抬头”的舒适体位实施手术，既有利于精细化手术操作，又能节省人力且不影响医护人员肩、颈健康（图3～4）。

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推荐9：患者垫肩仰卧，患侧上肢自然外展60°～90°，暴露腋窝即可，避免过度外展。

推荐10：主刀和助手采用“坐位-抬头”的舒适体位实施手术。

4.2 切口设计

国外学者采用腋窝顶向内下方向与腋前线平行的纵切口，此切口建腔后术腔空间大，虽有利于操作，但非自然皮纹隐蔽切口，术后瘢痕较为明显，美容效果欠佳。经国内学者创新改良后[10]，选择由内上至外下方向顺腋窝第1或第2自然皱褶皮纹的切口，长度3.5～4.5 cm，切口前端不超过腋前线，此为主切口，置入观察腔镜和操作器械。另外，在该主切口下方约3.0～4.0 cm，于腋前线与乳房外上缘交叉处行0.5 cm切口，此小切口通过5 mm Trocar置入另一操作器械，扩大手术操作角度、避免操作“筷子”效应。经过临床实践，腋窝自然皱褶线皮纹切口虽一定程度上增加了手术操作难度，但切口更加隐蔽，愈合后具有更好的美容效果（图5～6）。

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推荐11： 主切口选择腋窝自然皱褶皮纹，长度3.5～4.5 cm。

推荐12： 辅助切口选择腋前线与乳房外上缘交叉处，长度为0.5 cm。

4.3 手术空间建立

GUA手术空间体系的构建，关键依靠手术空间构建的设备，无需充入CO2气体，重点强调利用颈部自然间隙建腔的理念，应用专用的空间构建体系维持良好的垂直空间和水平空间。体现了“以人为本”的理念，降低对患者的损伤，同时解放助手，减轻劳动量、维持良好且稳定的清晰手术空间，手术建腔主要分为3个阶段[10, 19]（图7～9）：

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第一阶段：从腋窝切口至锁骨上缘水平（图7）：此阶段由助手拉钩，用长电刀头由腋窝切口，沿胸大肌筋膜表面间隙游离皮瓣，作一个近似四边形的皮下隧道，内下界至胸锁乳突肌胸骨头（或显露锁骨的内侧头），外上界至胸锁乳突肌中下1/3交界处。第一个解剖标志为胸锁乳突肌胸骨头。颈部分离皮瓣能暴露部分胸锁乳突肌胸骨头即可，颈前区皮瓣无需分离，从而保护颈前区功能，此阶段还需还注意保护胸大肌筋膜完整性及锁骨上神经，减少术后此区域皮肤麻木感的发生[20]。

第二阶段：胸锁乳突肌胸骨头-锁骨头肌间区（图8）：此阶段运用专用的建腔设备将皮瓣悬吊，探查、识别并分离胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的自然间隙，分离此间隙，上界至甲状软骨下缘水平，下界至胸锁乳突肌胸骨头附着处，注意保护胸锁乳突肌筋膜及肌纤维完整。对于少数肌间隙发育不良或间隙不明显的患者，可考虑选用胸锁乳突肌肌后缘入路[21]。显露第二个解剖标志物：肩胛舌骨肌。此阶段重点注意在胸锁乳突肌后缘保护颈外静脉。

第三阶段：胸骨甲状肌与甲状腺自然间隙（图9）：于颈鞘内侧（颈内静脉）与胸骨甲状肌外侧缘之间进行分离，游离颈前带状肌深面与甲状腺之间的自然间隙，分离范围：内侧深入至患侧甲状腺腺叶1/2的距离，不提倡过多分离，否则置入拉钩后无法悬吊甲状腺，影响甲状腺侧后方（即气管食管沟区域）的解剖显露。若要行全甲状腺切除，则分离至对侧颈鞘内侧。外界为颈动脉鞘，下界至胸骨上切迹，上界至甲状腺上极。置入悬吊拉钩完成建腔，保持持续高负压吸引，建立和维持稳定且清晰的手术空间，显露甲状腺。此步骤必须非常小心勿损伤颈内静脉，并保护舌下神经降支。

推荐13：合理应用和调节专用的带负压吸引空间体系构建设备，建立稳定、清晰的手术操作空间及术野。

推荐14：手术空间建立分三阶段进行，关键是利用胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间，及胸骨甲状肌与甲状腺之间自然间隙建腔。

推荐15：游离皮瓣不超越胸锁乳突肌胸骨头内侧缘，勿分离颈前区皮瓣，充分保护颈前功能区。

推荐16：建立手术空间时，应注意保护肌肉完整性，保留胸大肌表面筋膜，勿过度牵拉颈部肌肉（如胸锁乳突肌、胸骨甲状肌等）。

推荐17：建立手术空间时，重点保护颈外静脉和颈内静脉、锁骨上神经和舌下神经降支。

4.4 甲状腺切除

GUA的甲状腺切除范围需同传统开放手术一致，以单侧腺叶+峡部切除为例，建立操作空间显露甲状腺后，可按照术者习惯先游离上极或下极。GUA侧后方入路方式提供了良好的手术视野，类似于开放手术，再加上腔镜的放大功能，使得喉上神经外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN），喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）和甲状旁腺的显露和保护更为便利。若使用术中神经监测技术（intraoperative neural monitoring，IONM），可参照《甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识（2017版）》[22]，执行标准化监测步骤。对于术前穿刺明确的甲状腺恶性肿瘤建议将中央区淋巴结与腺体连续整块切除（图10～12）。

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游离上极时，将甲状腺向外下牵引，充分显露胸骨甲状肌-喉三角（环甲三角），上极较高时，可分离肩胛舌骨肌上缘与颈内静脉之间的三角空间，有助于甲状腺上极血管的处理和EBSLN的定位显露。仔细识别并保护EBSLN，如无法识别宜采取区域保护法。保护EBSLN后，紧贴甲状腺上极被膜操作，可行360°分离裸化上极血管，使用能量器械移行凝闭或分次凝闭切割的方法处理上极血管。

离断甲状腺上极后将甲状腺上极向内下方牵拉，采用“精细化被膜解剖技术”游离甲状腺上极，在甲状腺上极背侧仔细辨认并原位保留上位甲状旁腺及其血供，上位甲状旁腺一般原位保留较为容易。随后识别下位甲状旁腺，在明确能保留其血供的前提下可原位保留，否则行自体移植。若需行中央区淋巴结清扫，对胸腺供血的下位甲状腺旁腺一般可将其连同胸腺保留并置于术腔的下极顶部。

在处理甲状腺下极过程中，利用建腔拉钩对甲状腺腺体的牵拉作用，很好的将甲状腺侧后方暴露于视野范围内，也可将甲状腺中下极腺体推向对侧，于气管食管沟，显露喉返神经,沿神经路径全程解剖至入喉处，应特别注意能量器械使用技巧，避免热损伤。离断甲状腺下极并显露气管，气管可作为本术式的第三个标志物，最后处理入喉处，此处需耐心操作，动作轻柔，也可用小块盐水湿纱布将神经轻轻向背侧推开，然后能量器械逐步离断甲状腺悬韧带，靠健侧腺体离断甲状腺峡部，完成患侧甲状腺叶及峡部切除术。如需行对侧甲状腺切除，应继续向前分离带状肌，显露对侧腺体，但对施术者的技术挑战增加。

推荐18：GUA为侧后方入路，切除甲状腺叶的具体步骤可根据术者习惯先后处理上极或下极，进而处理甲状腺悬韧带，最后离断甲状腺峡部及锥状叶。

推荐19：GUA侧后方入路有较好的视觉和操作空间，术中采用精细化操作，仔细解剖和保护EBSLN和RLN，有条件医院可采用IONM技术。

推荐20：合理应用能量设备，避免热损伤，对于喉返神经及喉上神经，超声刀等能量器械安全距离应＞3 mm，避免工作刀头紧贴气管、食管进行操作。

推荐21：最大可能的原位保留甲状旁腺及其血供，采用“精细化被膜解剖技术”处理甲状腺。

4.5 中央区清扫

中央区清扫的指征和范围与《中国抗癌协会甲状腺癌诊治指南（2022版）》推荐一致。根据患者病情和术者习惯，中央区清扫可在腺叶切除以后进行，也可与腺叶一并切除。

若术前已明确为甲状腺癌，腺叶切除前清扫中央区淋巴结可利用无充气建腔拉钩对甲状腺和淋巴组织的牵拉作用，显露更易、清扫更为方便。中央区淋巴结清扫时，先识别并保护喉返神经，在颈总动脉内侧凝闭离断甲状腺下动、静脉，如果是右侧，先在食管表面（即椎前筋膜）清扫喉返神经深面淋巴结，继续解剖喉返神经，清扫气管侧方及气管前（胸骨切迹上）区域淋巴结。将气管食管旁淋巴结、气管前淋巴结连同患侧甲状腺叶及峡部一起切除，最后清扫喉前淋巴结，做到一侧甲状腺叶、峡部、锥状叶及中央区淋巴结En-block切除。

术中尽量原位保留甲状旁腺及其血供，如意外切除或血供破坏，无法原位保留时，应予以自体移植。术中应仔细辨认胸腺组织，如无肿瘤侵犯，应予以保留。

因术前影像学检查对中央区淋巴结评估存在局限性，术中如发现中央区淋巴结融合粘连或侵犯邻近结构，腔镜下不能保证肿瘤学疗效及手术安全的情况下，应及时中转开放手术。

推荐22：中央区淋巴结清扫指征和清扫范围应同传统开放手术一致。

推荐23：若术前已明确为甲状腺癌，建议先行中央区淋巴结清扫，并将中央区淋巴结与甲状腺叶、峡部、锥状叶作En-block切除。

推荐24：如术中发现不能保证肿瘤学疗效及手术安全，或术中出现难以控制的大出血等，应及时中转开放手术。

4.6 侧颈择区淋巴结清扫

术前根据临床检查、B超、CT等影像学检查及穿刺细胞学检查结果，仔细评估淋巴结转移情况，需选择区域淋巴结清扫的患者清扫范围与传统开放手术一样，通常清扫范围包括IIA区、III区、IV区和VB区淋巴结，包含前三个区域的清扫是侧颈择区淋巴结清扫的最小范围[23]。因存在技术难度，一般不常规推荐，可由经验丰富的专科医生对高度选择病例进行选择性的开展。

推荐25：侧颈部淋巴结清扫术前需仔细评估，具有较高手术经验和技能的中心可选择性的开展。

4.7 标本取出和创面关闭

尽管GUA标本完整取出非常便利，但仍强调遵循肿瘤学无瘤原则，标本切除后建议装入标本袋，从腋窝切口完整取出。对取出的标本立即寻找可能意外切除的甲状旁腺，并分层剖视手术标本确定肿瘤是否已完全切除（尤其是靠近峡部的肿瘤）。随后，用温蒸馏水反复冲洗术腔，避免甲状腺及其肿瘤组织种植。严密止血，放置负压引流管从腋窝隐蔽位置引出，建腔设备从自然间隙撤出后，颈部肌肉自然复位无需缝合，只需缝合腋窝切口。

推荐26：建议手术标本置入标本袋完整取出，手术创面（手术区及隧道）温热无菌蒸馏水反复冲洗，避免甲状腺和肿瘤组织种植。

推荐27：对手术标本立即寻找可能意外切除的甲状旁腺组织，可行自体移植，建议移植至切口附近的胸大肌内。

推荐28：常规放置负压引流管，建议引流管由腋窝隐蔽部位引出。

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5 手术并发症与防治

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尽管有许多报道显示，在选择合适病例的前提下，GUA安全可行，手术出血量少，术后并发症与传统开放手术并无差异，但同其他颈外入路腔镜甲状腺手术一样，GUA的技术挑战性高于传统开放手术，尤其在学习曲线阶段并发症的潜在发生率可能更高[1]。有研究显示，与经验丰富的手术医生相比，经验不足的医生并发症发生率明显要高，但一般经历过20～40例腔镜甲状腺手术后，便能克服技术难点，手术时间和并发症与有经验的医生相似[24]。此外，应常规同患者沟通术中中转开放手术的可能性，当手术中出现操作困难，或出现严重并发症如气管，食管损伤，难以控制的出血时应及时中转开放手术，避免造成严重后果。

GUA术后并发症包括常规甲状腺手术并发症和GUA特有并发症。

常规甲状腺手术并发症主要包括：血清肿或出血、甲状旁腺功能低下、喉上神经、喉返神经损伤、感染等，罕见并发症包括乳糜瘘、气管损伤、食管损伤等。

GUA特有并发症主要包括：锁骨上（颈丛）神经损伤、颈部肌肉（胸锁乳突肌、颈前带状肌等）损伤、腋窝或颈部皮肤损伤、患侧上肢淋巴回流受阻等，罕见并发症包括肿瘤种植和臂丛神经损伤等。

出血多发生在术后12h内，分为手术建腔空间出血和甲状腺区域出血，侧颈部和胸壁局限性血肿可通过压迫和冷敷控制，血肿可逐渐吸收，但切忌颈前区压迫止血。如出血须再次手术者，在确保呼吸道通畅的前提下，首选经原腋窝切口腔镜下清创止血；若出现呼吸困难甚至窒息危及生命时，应紧急采用颈部切开减压、探查止血和（或）气管插管。

腋窝切口切开后应沿胸大肌表面内侧方向分离皮瓣，勿朝腋窝顶的方向分离腋窝脂肪淋巴结组织，从而避免损伤上肢淋巴回流通道。分离皮瓣时注意层次，尤其是越过锁骨后，应及时“下坡”寻找胸锁乳突肌，避免皮瓣分离过浅，损伤颈丛神经的锁骨上分支，并造成皮肤热损伤甚至穿孔坏死。利用肌肉自然间隙建腔时勿过度牵拉胸锁乳突肌、颈前带状肌，暴露出合适可操作的手术空间即可，避免损伤颈部肌肉导致术后颈部肌肉功能和外观影响[20]。短暂性臂丛神经损伤曾在腋窝入路机器人手术中曾有报道[25]，手术中需注意保持正确的手臂和肩膀位置，避免上肢过度外展。因本术式采用无充气机械悬吊方式建立手术空间，无充CO2气体建腔导致的相关并发症（如高碳酸血症、气体栓塞）。

颈部康复功能操的锻炼有利于颈部手术患者的功能恢复，建议患者术后1～2周后开始功能锻炼。

推荐29：开展GUA前应接受相关培训，并严格按照腔镜准入相关要求循序渐进地开展。

推荐 30：术后出血须再次手术者，首选原腋窝切口入路腔镜下止血，紧急情况下应颈部开放探查止血。

推荐31：术后进行颈部功能操的功能锻炼，有利颈部康复。

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6 术后随访

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腋窝腔镜手术仅为手术径路不同，故术后随访内容和强度同开放手术基本一致，另须注意观察患者胸壁、颈部感觉异常和患侧上肢情况，腋窝瘢痕愈合及有无手术隧道种植情况。

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7 结束语

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GUA经腋窝皮肤自然皱褶美容切口，利用颈部肌肉自然间隙建腔，颈前区无需分离皮瓣，利用专用建腔设备维持手术空间，无需充气建腔能保持术野清晰，且无CO2相关并发症，侧后方入路有利于保护喉上、喉返神经及清扫中央区淋巴结。对于符合手术适应证的患者，该术式具有“肿瘤切除安全、颈前区功能良好、切口隐蔽美观、术野清晰、操作流畅”等方面的优势，故该术式深受广大医师和患者的青睐。

另外，该术式对部分原发甲状旁腺腺瘤、颈部良性肿块（如囊肿、神经鞘瘤、颌下腺肿瘤）等也是一种可供选择的手术方式。

同时也应注意，与其他远距离甲状腺手术一样， GUA手术有一定的技术难度，需积累一定数量的病例、通过学习曲线后，才能真正获得疗效与美容兼顾的效果。故严格患者选择标准和对手术者技术水平的较高要求均非常重要，须坚持“治病第一，功能第二，美容第三”的原则，合理应用该术式[26]。

参加本共识讨论的专家组成员主 任：葛明华（浙江省人民医院）、郑传铭（浙江省人民医院）、高明（天津市人民医院）、程若川（昆明医科大学第一附属医院）、田文（中国人民解放军总医院）副主任：郑向前（天津市肿瘤医院）、雷尚通（南方医科大学南方医院）、李超（四川省肿瘤医院）、魏涛（四川大学华西医院）、石臣磊（哈尔滨医科大学附属第二医院）委  员（按姓氏拼音）：安常明（中国医学科学院肿瘤医院）、艾志龙（复旦大学附属中山医院）、华辉（青岛大学附属医院）、黄晓明（中山大学孙逸仙纪念医院）、秦建武（河南省肿瘤医院）、孙素红（遵义医科大学附属医院）、谭卓（浙江省人民医院）、雷大鹏（山东大学齐鲁医院）、李新营（中南大学湘雅医院）、李小毅（北京协和医院）、李杰华（广西医科大学第一附属医院）、孟宪瑛（吉林大学第一医院）、聂春磊（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）、汪多平（广西医科大学附属肿瘤医院）、王維杨（香港中文大学威尔斯亲王医院）、王宇（复旦大学附属肿瘤医院）、王玉龙（复旦大学附属肿瘤医院）、王鸿程（福建省第二人民医院）、吴春萍（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院）、杨洪（广州医科大学附属肿瘤医院）、殷德涛（郑州大学第一附属医院）、张彬（北京大学肿瘤医院）、张福星（厦门大学附属第一医院）、赵代伟（贵州省第二人民医院）、章德广（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、郑海涛（烟台毓璜顶医院）、郑颖（吉林省肿瘤医院）秘  书：王佳峰（浙江省人民医院）、徐加杰（浙江省人民医院）、孙百慧（南方医科大学南方医院）执笔者：葛明华（浙江省人民医院）、郑传铭（浙江省人民医院）、高明（天津市人民医院）、程若川（昆明医科大学第一附属医院）、田文 （中国人民解放军总医院）、郑向前（天津市肿瘤医院）、雷尚通（南方医科大学南方医院）、李超（四川省肿瘤医院）、魏涛（四川大学华西医院）、石臣磊（哈尔滨医科大学附属第二医院）

利益冲突：利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献略

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