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半夏泻心汤

（《伤寒论》）

【组成】半夏半升，洗（12g）

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 黄芩 干姜 人参各三两（各9g）

 黄连一两（3g）

 大枣十二枚，擘（4枚）

 甘草三两，炙（9g）

【用法】上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煮，取三升，温服一升，日三服。

（现代用法：水煎服。）

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【功用】寒热平调，消痞散结

【主治】寒热互结之痞证。心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。半夏泻心汤也是《伤寒论》的一个名方。核心是胃肠升降失常。

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病机分析：

原书主治和我们现在的运用中，从病机的理解上有一点差别。《伤寒论》原书强调半夏泻心汤证是误治以后产生的，由于误下，伤及中焦的阳气，这样才产生寒。外邪入里化热，产生热，造成寒热互结。现在临床上认为只要是属于寒热互结于中焦，形成升降失常为核心的，就可以作为基础方来治，哪怕没有正气虚弱的一面，不一定是由表邪入里化热，也不一定是误下伤中生寒。《伤寒论》认为，邪由表到半表半里，在少阳这个阶段有胸胁苦满，误认为有实邪而用攻下。攻下就产生了两种结果，一个结果是邪热，外邪乘虚，由误下引邪入里，会由少阳开始入里，入里过程当中，邪正相争要化热，所以邪热内陷。另外误下伤及中阳，阳气受损伤，产生虚和寒，所以寒和热这两组，上热下寒，胃热肠寒，绞结中焦，互结中焦，阻滞气机，导致了心下痞，中焦气机阻滞引起升降失常，呕吐，泄泻。由于邪郁有一定化热，所以苔黄，可以舌苔黄而腻，总的是反映在寒热病邪互结胃肠道。实际上应该说在临床上往往寒和虚为本，热为标。所以造成一种胃肠功能的紊乱。

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治法：

对这种寒热互结在中焦，就必须寒热并用，平调寒热，同时消痞散结。消痞散结指的寒热互结中焦，气机阻滞。要解决痞结就只有把寒热分消，本方比较典型，用辛开苦降的方法。后世经常运用这种辛开苦降的方法，来解除气机的闭郁。

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方义分析：

本方里面，用黄芩、黄连是寒凉清热，清入里郁而化热，清泻胃热。用半夏和干姜，半夏辛苦而温，干姜辛热。既能够温散寒邪，针对误下以后的下寒，胃肠偏重于肠，同时半夏还有和胃降逆作用。这样寒热两类要结合运用，既能够平调寒热，又能够辛散辛开和苦降结合，解除寒热互结造成气机阻滞的痞结。所以说是平调寒热，消痞开结。平调寒热，针对了寒热并用。消痞开结针对了辛开苦降。本方方证有脾胃虚弱。虽然临床不一定是由误下造成的，但用本方的基础有一点脾胃虚弱。所以有人参、大枣、甘草，用来益气补中。从伤寒医家的观点来看，没有虚弱，邪不可能乘虚内陷。而虚也是由于误下造成。但是人参这一类在方里仍然是佐药。也就是说当务之急是平调寒热，辛开苦降。人参这一些仅仅是纠正由于误下造成的正气不足。因为有正气不足，邪才乘虚内陷。

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配伍特点：

寒热并用，辛开苦降，补泻兼施。也符合和法的基本特点。所以总体上在用药上辛开苦降是并用的；在寒热方面，黄芩、黄连、半夏、干姜，基本上是并行的，不偏哪方面。虽然以虚和寒为本，但是在升降失常方面，本方对于胃气的上逆和脾气的下陷，同时都能解决问题。所以在临床上胃肠疾病，尤其胃肠神经官能症等涉及升降失常的疾病，常用本方作为基本方调理。

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辨证要点：

心下痞，升降失常，这是基础。苔腻，微黄，看起来是泄泻，热象不明显。很难鉴别它是寒还是热。这种情况很多用本方来处理。所以往往是看到有一点热象，减人参、甘草，也可以减用量。实际上热象明显，可以加味，现在用得也很多。和《伤寒论》上使用的那种标准的寒热互结有一定差别。

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随证加减：

胃肠道是运化水谷的地方，大肠主津，气机阻滞免不了有水湿产生。所以在临床证候当中，兼有湿热特点的，比如苔黄腻；比如吐利的时候；泻的时候泻而不爽，这是湿热蕴阻中焦的特点。在升降方面，由于湿阻滞气机更重，痞，甚至于胀闷不舒更重的，这种情况在方里要加清热祛湿，燥湿的药。有些可以结合利湿的方法；有湿热，用这个方为基础，就要增加一些清热化湿，甚至和利湿结合起来更好，比如用扁豆、苡仁来化湿，利湿；气滞重，明显有食积的，刚才说有形实邪，饮食积滞，这类不是痞闷自觉症状，往往有他觉症状，胀满严重，由这种伤食，而且饮食积滞比较明显的，有实邪的特点，苔厚腻，这类不适合使用本方。至于生姜泻心汤、甘草泻心汤，是反映了当时作为仲景时代治疗脾胃升降失常，半夏泻心汤的一种加减方法。把它称为三泻心汤。

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附方】

1.生姜泻心汤（《伤寒论》）

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生姜四两，切（12g）甘草三两，炙（9g）人参三两（9g）干姜一两（3g）黄芩三两（9g）半夏半升，洗（9g）黄连一两（3g）大枣十二枚（4枚） 上八味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煮，取三升，温服一升，日三服。功用：和胃消痞，宣散水气。主治：水热互结痞证。心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣下利者。生姜泻心汤是指的半夏泻心汤基础上，侧重于水湿较重，虽然有干噫食臭，但饮食积滞不明显，突出的是水热互结。也就是说邪内陷入里化热，同时和水相结，水热互结，造成雷鸣下利。就是说这个证偏重于水泻，所以加生姜散水。根据我们现在特点，生姜泻心汤也可以加上渗湿止泻的，这些药结合起来。减干姜，本来是三两，现在只用一两。生姜加一两，变四两。体现了量和药味在变化当中，考虑得比较精细。当然后世时方发展过程当中产生了很多可以针对水热互结或者渗湿止泻的方法，在临床使用中可以结合起来。

2.甘草泻心汤（《伤寒论》）

甘草四两（12g）黄芩 人参 干姜各三两（各9g）黄连一两（3g）炙大枣十二枚（4枚）半夏半升（9g） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。功用；和胃补中，降逆消痞。主治：胃气虚弱痞证。下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。甘草泻心汤实际上是半夏泻心汤加甘草由三两到四两，加了一两。从功用来讲，加强了和胃补中，和胃补气的作用。我们现在开方来说，甘草加一两相当于一钱，不这样精细考虑了。相比之下，仲景经方运用，考虑得很精细。但是主要体会胃气虚的程度重，脾胃气虚反映在泄泻较重，同时带有痞症，因此要加强益气作用，加强补气作用。

3.黄连汤（《伤寒论》）

黄连 甘草炙干姜 桂枝各三两（各9g）人参二两（6g） 半夏半升，洗（9g）大枣擘，十二枚（4枚） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服一升，日三服，夜二服。功用：寒热并调，和胃降逆。主治：上热下寒证。胸脘痞闷，烦热，气逆欲呕，腹中痛，或肠鸣泄泻，舌苔白滑，脉弦者。至于黄连汤，主要是增加黄连，加桂枝，反映了寒热互结的程度加重，所以呕吐比较突出。邪郁化热重，胃气不和加重，呕吐突出。而且从泄泻来讲，由于有腹痛，加桂枝，增加温阳作用。寒热互结，寒热俱重，有这个特点。所以在变化方面加黄连，另外增加桂枝。加了黄连量之后黄芩减少，因为黄连侧重于清中焦。黄连既可以清心，又可以清胃，清中焦。

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