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2025.01.16今天是我写日记的2306天。

女，32岁。

主诉：咳嗽1月余2024.05.06就诊。

现病史：1月余前开始咳嗽，于当地诊断咳嗽变异性哮喘。

给予孟鲁司特、茶碱缓释片等口服治疗，服药后咳嗽减轻，停药后咳嗽反复，今来就诊。

刻诊：咳嗽，咽痒，气喘，有少量痰，鼻塞流涕，口干无口苦，无胸胁痛，睡眠浅，大便2日1次。舌淡润，苔黄，脉沉细。

处方：茯苓20g，干姜10g，细辛6g，五味子10g，甘草6g，姜半夏20g，紫菀15g，款冬花15g，射干15g，炒牛蒡子15g，蝉蜕6g，炒僵蚕6g，防风10g，麻黄10g，苦杏仁10g。中药5剂，日一剂，水煎服

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2024.05.15

刻诊：咳嗽明显减轻，偶尔咳几声，无咽痒，无气喘，无痰，睡眠差，服药后感觉热，大便2-3日1次，大便软。

舌淡润，苔白腻，脉沉细。

处方：茯苓20g，干姜6g，细辛6g，五味子10g，甘草6g，姜半夏20g，紫菀15g，款冬花15g，苦杏仁10g，姜厚朴15g，紫苏子10g，蜜枇杷叶15g，白术45g。中药5剂，日一剂，水煎服。

家属来诊诉其已无咳嗽，气喘，哮鸣。

本病例为32岁女性，因咳嗽1月余就诊，西医诊断为咳嗽变异性哮喘，经前期西药治疗停药后复发。

中医通过对患者不同阶段症状细致观察与分析，精准辨证论治，充分展现了中医治疗此类疾病的独特优势与思路。 首诊辨证分析 主症把握 患者以咳嗽、咽痒、气喘为主症，伴有少量咳痰。

咳嗽变异性哮喘属中医“咳嗽”“哮病”范畴，多因风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急所致 。

咽痒为风邪侵袭上焦，风性善行而数变，风动则咽痒，进而引发咳嗽。气喘提示肺气上逆，宣降失常。 兼症考量 口干、大便2日1次，结合舌淡润、苔黄、脉沉细。

舌淡润说明体内无明显津液大亏之象，苔黄则可能为内有郁热，然脉沉细提示病位较深，且可能存在正虚因素。

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整体综合分析，考虑患者既有外风袭肺，又有内伏之寒饮，郁而化热的复杂病机。 处方用药思路 方中麻黄、苦杏仁、防风宣肺平喘、祛风止咳；

细辛、干姜温肺化饮，针对内伏寒饮；

五味子敛肺止咳，与麻黄、细辛等辛散之品配伍，散中有收，防止肺气耗散太过；

茯苓健脾渗湿，杜绝生痰之源；

姜半夏燥湿化痰；紫菀、款冬花润肺下气、止咳化痰；

射干、炒牛蒡子、蝉蜕、炒僵蚕利咽止咳、祛风解痉，针对咽痒之症，且射干可清泄肺火、散痰结，对气道挛急有缓解作用。

全方共奏祛风散寒、温肺化饮、止咳平喘之效。 射干麻黄汤运用原理 针对主症：患者初诊时咳嗽、咽痒、气喘，射干麻黄汤出自《金匮要略》，原方主治“咳而上气，喉中水鸡声”，为治疗寒饮郁肺咳嗽气喘的经典方剂 。

方中射干消痰开结、利咽，麻黄宣肺平喘、利水消肿，二者针对患者咳嗽气喘、咽痒等症状，一宣一降，祛痰止咳平喘。

细辛、干姜温肺化饮，五味子敛肺止咳，合用以散中有收，防止肺气耗散太过，改善患者因寒饮所致的咳嗽。

整体病机：结合患者舌淡润，虽苔黄但考虑为寒饮内停，郁而化热之象。

射干麻黄汤整体可温肺化饮、止咳平喘，与患者寒饮兼郁热的病机相契合。 侯科六味（射干，牛蒡子，蝉蜕，僵蚕，防风）运用原理 侯科六味协同增效

利咽止咳：射干本身就有良好的利咽功效，牛蒡子辛苦性寒，疏散风热、宣肺祛痰、利咽解毒，与射干相伍，增强利咽之力，缓解患者咽痒咳嗽的症状。

蝉蜕甘寒质轻，疏散风热、利咽开音，与射干、牛蒡子协同，共同针对咽痒这一突出症状，从病因上解除风热之邪对咽喉的侵袭。

祛风解痉：僵蚕、蝉蜕、防风均有祛风之效。

僵蚕、蝉蜕可息风止痉，对于风邪侵袭导致的气道挛急状态有改善作用，有助于缓解气喘。

防风为风药中之润剂，既能祛风解表，又可胜湿解痉，与其他几味药配合，从祛风角度出发，改善因风邪引发或加重的咳嗽、气喘等症状。 用药特点 标本兼治：方中既有麻黄、细辛、干姜等针对寒饮之标邪的温散药物。

又有五味子等收敛肺气之品，以防肺气耗散，标本同治。

侯科六味中，通过祛风、利咽等多途径针对咳嗽、咽痒等症状，同时改善机体因外邪侵袭导致的功能紊乱状态，也是标本兼治的体现。

动静结合：如麻黄、防风等辛散之品为动，茯苓、五味子等渗利、收敛之品为静，动静结合，既疏散外邪、温化寒饮，又防止药物过于辛散耗气伤阴。

兼顾兼症：患者有睡眠浅的情况，虽未在处方中直接使用安神药物，但整体用药改善咳嗽等症状后，也有利于睡眠的恢复。

同时，考虑到患者可能存在的外邪因素，用防风、蝉蜕等祛风之药，也可防止外邪进一步侵袭或留滞体内。 总结经验 准确辨证：抓住患者寒饮郁肺这一核心病机，同时兼顾郁热及风邪的存在，是准确运用射干麻黄汤及侯科六味的关键。

在临床中，要仔细分析患者症状、舌脉等，准确把握病机，才能选方用药精准。

灵活化裁：根据患者复诊时的症状变化，如咳嗽减轻、热象显现、痰减少等，及时调整药物剂量及配伍。

初诊时考虑有郁热用射干麻黄汤原方，复诊时热象不明显，且出现服药后热感，调整干姜剂量，同时加入白术等健脾之品，体现了中医随证治之的特点，根据病情变化灵活调整用药。

综合考虑：除了针对咳嗽、气喘等主症用药，还考虑到患者可能存在的其他潜在问题，如外邪因素及整体体质，选用侯科六味中的祛风药物，以及考虑到患者大便情况，整体用药尽量避免过于滋腻，以维持机体的正常运化功能。 二诊时咳嗽明显减轻，咽痒、气喘、咳痰等症状消失，说明首诊用药方向正确，病情得到有效控制。

但出现睡眠差、服药后感觉热、大便2 - 3日1次且软，以及舌象由苔黄转为苔白腻的变化。

睡眠差可能因疾病初愈，机体尚未完全恢复，且前期药物偏温燥，影响心神；

服药后热象提示体内阳气有偏亢之势，可能与前期用药中温热药物有关；苔白腻则表明体内仍有痰湿之邪未清，只是热象已减。 处方调整思路 在前方基础上，减少干姜用量，降低温燥之性，以防助热太过；

去射干、炒牛蒡子、蝉蜕、炒僵蚕等祛风利咽之品，因其咽痒等风邪之症已除；

加入姜厚朴、紫苏子、蜜枇杷叶，加强降气化痰、止咳平喘之功，同时兼顾调理肺气；

重用白术至45g，意在健脾燥湿，以杜绝痰湿再生之源，通过培补后天之本，增强机体抵御外邪能力，巩固疗效，防止病情反复。 在中医临床实践中，针对咳嗽变异性哮喘这类病症，除射干麻黄汤外，小青龙汤、厚朴麻黄汤、苓甘五味姜辛汤、清金化痰汤等也是常用方剂，它们在应用上各有特点，需仔细鉴别。 射干麻黄汤 适用病机：主要针对寒饮郁肺，且常伴有咽喉症状，如喉中痰鸣、咽痒等。

寒饮之邪阻滞于肺，肺气失宣，气道挛急，故而咳嗽气喘，而射干专门针对咽喉痰结。

症状特点：咳嗽频作，咳声重浊，喉中痰鸣如水鸡声，咽痒明显，咯痰清稀色白，可伴有恶寒、无汗等表寒证。

如本病例中患者咽痒、咳嗽、气喘，伴有少量清痰，与射干麻黄汤证较为契合。

用药特点：方中麻黄与射干一宣一降，针对肺气上逆与咽喉痰结；

细辛、干姜温肺化饮；五味子敛肺，防止肺气耗散，体现散中有收。 小青龙汤 适用病机：外寒内饮证，外感风寒之邪与体内停饮相互搏结，致使肺气失宣。

症状特点：除有咳嗽、气喘、咯痰清稀等寒饮在肺的表现外，还伴有较为明显的表证，如恶寒重、发热轻、无汗、头身疼痛等。

用药特点：麻黄、桂枝并用，解表散寒之力较强；干姜、细辛、半夏温化寒饮；

芍药、五味子敛阴和营，与辛散药物配伍，散收结合，以防耗伤正气。

若患者咳嗽伴有明显恶寒、发热、身痛等外感症状时，小青龙汤更为适宜。 厚朴麻黄汤 适用病机：饮邪迫肺，兼见郁热之象。肺气被饮邪所迫，上逆而作喘咳，且饮邪久郁可化热。

症状特点：咳嗽气喘，胸满烦闷，咯痰黄稠或白黏难咯，可伴有口渴、身热等热象。

用药特点：方中厚朴、麻黄降气平喘，石膏清热除烦，干姜、细辛、五味子等温肺化饮、敛肺止咳，寒温并用，以应对饮热错杂之证。

若患者咳嗽气喘，同时伴有胸满、烦热等表现，选用厚朴麻黄汤较为合适。 苓甘五味姜辛汤 适用病机：寒饮内停，以中焦阳虚，寒饮不化为主。中阳不足，水液代谢失常，凝聚为饮，上犯于肺。

症状特点：咳嗽，咯痰量多，清稀色白，口淡不渴，或伴有胃脘部痞满、形寒肢冷等脾胃虚寒之象。

用药特点：茯苓健脾渗湿，以绝生痰之源；干姜、细辛温肺化饮；

甘草调和诸药；

五味子敛肺止咳。

该方侧重于温化中焦寒饮，若患者咳嗽以大量清稀痰为主，且伴有脾胃虚寒症状时，苓甘五味姜辛汤更为对症。 清金化痰汤 适用病机：痰热郁肺证。

多因外感风热之邪，或风寒入里化热，炼液为痰，痰热互结，壅阻于肺。

症状特点：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，甚至吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水。

用药特点：以黄芩、山栀、知母等清热泻火；瓜蒌仁、贝母、桔梗等清热化痰；

桑白皮、杏仁等肃肺止咳。

当患者咳嗽表现为明显的痰热之象时，清金化痰汤能起到良好的清热化痰止咳效果。 在临床运用这些方剂时，需精准把握患者的症状、舌象、脉象等，全面分析病机，才能做到方证对应，药到病除。

同时，还需根据病情的变化灵活化裁，像本病例中随着患者症状的改善，及时调整用药，体现了中医辨证论治的精髓。

如口干、大便、睡眠等情况，以及舌象、脉象所反映的内在脏腑气血变化，全面把握病情，制定精准治疗方案。 动态辨证灵活用药 疾病处于动态变化过程中，中医治疗根据患者复诊时症状、体征的改变，及时调整处方用药。

初诊时针对外风内饮兼郁热之证，以祛风散寒、温肺化饮为主；

复诊时根据病情缓解及新出现的症状，调整药物剂量与种类，着重健脾化痰、调理气机，体现了中医辨证论治的灵活性与精准性。 标本兼治求本溯源 治疗过程中，既针对咳嗽、气喘等标实之症予以宣肺、止咳、平喘，又注重通过健脾（如茯苓、白术）、温肺（如干姜、细辛）等方法。

从根本上改善患者体质，祛除导致疾病发生的内在病理因素，达到标本兼治的目的，这对提高临床疗效、防止疾病复发具有重要意义 。

林佳明，主任医师

来自广西钦州的小医师。

2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。

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崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。

擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。

形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。

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