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［摘要］总结国医大师朱良春治疗结节病的经验。朱老认为，结节病主要是因痰作祟，责之于肺、脾、肾、三焦。朱老辨结节病以痰凝为主，兼有瘀滞或气阴两伤或寒痰交结或痰凝日久郁而化热，治以化痰散结为主，兼以活血化瘀理气、益气养阴、温阳散结、清热散结。用药以生半夏、炒白芥子、紫背天葵、炙僵蚕、夏枯草、生牡蛎为基础组方，并擅用虫类药以增强化痰散结、通络活血的功效。

［关键词］结节病;化痰散结;名医经验;朱良春

结节病属中医学“痰注”“痰核”范畴，是一种原因不明、可累及全身多器官的非干酪样慢性肉芽肿性疾病。临床可见患者周身皮下结节数十枚，乃至百余枚，推之可移，按之质硬，皮色不变，无疼痛。本病发展较慢，属良性病，常累及肺、皮肤、眼睛、消化道、心脏等多个系统器官，约25%的患者可慢性进展为肺纤维化、肝硬化等，严重影响患者脏器功能和生存期。西医临床主要应用激素和免疫抑制剂治疗，其复发率较高。

朱良春教授是第一届国医大师，从医八十余载，治学严谨，学术精湛，经验独特。笔者对朱老治疗结节病的原始医案及著作、文献进行整理，总结其治疗结节病的经验如下，以飨读者。

1 病因病机

朱老认为，怪病多由痰作祟，百病多兼有痰。《丹溪心法》载:“百病多有挟痰者，世所不知。人身中有结核，不痛不红，不作脓，痰注也。”沈金鳌在《杂病源流犀烛》中云:“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”痰乃人体内水液代谢障碍所形成的病理产物，外感六淫，或七情内伤，或饮食不节，导致脏腑功能失调，使气化不利，水液代谢障碍，水液停聚而成。痰可阻滞气血运行，影响水液代谢，致病广泛，变化多端，严重者蒙蔽心神而出现昏迷。朱老认为，结节病主要是因痰作祟，责之于肺、脾、肾、三焦。肺主治节，脾主运化，肾主水，三焦为水液运行之通道，肝之疏泄不畅，亦会影响水液代谢。

2 治则治法

朱老辨结节病以痰凝为主，兼有瘀滞或气阴两伤或寒痰交结或痰凝日久郁而化热，治以化痰散结为主，兼活血化瘀理气、益气养阴、温阳散结、清热散结。基础方：生半夏、炒白芥子、紫背天葵、炙僵蚕、夏枯草、生牡蛎。           生半夏9g，炒芥子10g，紫背天葵10g，炒僵蚕15g，夏枯草10g，生牡蛎20g。朱老认为，白芥子、生半夏祛有形之痰核效果最佳。《本草正》载:“白芥子，消痰癖疟痞，除胀满极速，因其味厚气轻，故开导虽速，而不甚耗气，既能除胁肋皮膜之痰，则其近处者不言可知。”半夏长于燥湿化痰、降逆散结，其生者，用治痰核，其效甚著。《药性论》载其“消痰涎……能除瘿瘤”，《主治秘要》载其有“消肿散结”之功。僵蚕善于化痰散结，《本草纲目》谓其“散风痰结核”。紫背天葵有消肿、解毒、利水之效，对瘰疬痰核有显效。夏枯草、生牡蛎软坚散结，两者相配，潜浮阳，敛真阴，疏肝郁，消痰核之力更著。朱老也擅用海藻、昆布，但其指出海藻、昆布味咸苦性大寒，须慎用，剂量在10g左右为宜，若察其有不耐者即去之。朱老认为“治痰要治血，血活则痰化”，若伴有瘀血，可加赤芍、当归、虫、炮穿山甲;兼有气阴两伤者，可加党参、黄芪、麦冬，使其气运血活，痰消津复;兼有气滞者，可加陈皮、姜黄、黄精、黄芪，乃遵严用和“人之气道贵乎顺，顺则津液疏通，决无痰饮之患”之论;兼有热郁者，可加连翘、栀子、半枝莲、白花蛇舌草、黄芩等。结节病属于慢性疑难病，久病易伤肾，应兼顾肾阴肾阳，久病亦伤络，可适当加用通经活络的药物，如丝瓜络、延胡索、地龙等。朱老用药的另一个特点是擅用虫类药，如虫、炙露蜂房、穿山甲、蜈蚣、地龙、僵蚕、全蝎等，适当加虫类药，可增强化痰散结、通络活血之功，临床效果明显。

3 典型病案

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俎某，女，53岁，2009年5月7日初诊。

主诉:全身多发皮下结节5年余。现病史:患者5年前无诱因出现全身多发皮下结节，尤以眼眶部、面部、四肢、腹部较多，呈串珠样，最大结节为3cm×2cm。曾在国内多家医院治疗，症状未缓解。病理切片证实病变属于肉芽肿性质病损，炎性改变，提示结节病?激素起始应用有效，后无效。应用免疫抑制剂治疗，无效。现症见:全身多发皮下结节，最大结节为3cm×2cm，呈串珠样，推之可移，按之坚硬，皮色不变，压之无疼痛，无发热、咳嗽、盗汗、皮疹、关节痛，饮食一般，寐差，大便偶干，小便正常，体质量变化不明显，舌质淡、苔黄腻，脉弦滑。无家族史、既往史、过敏史。

诊断:痰注，痰瘀互结、湿热痹阻证。治以化痰散结、祛瘀通络、清热祛湿为法。

方药:生半夏9g，炒芥子10g，炒僵蚕15g，夏枯草10g，生牡蛎20g，制海藻10g，制昆布10g，赤芍15，紫背天葵10g，薏苡仁20g，半枝莲15g，牡丹皮15g，大枣10g，生姜10g。7剂，每天1剂，早晚分服。

5月15日二诊:患者自感皮下结节较前变小，最大结节为2cm×1cm，尤以面部结节减少明显，饮食可，二便调，舌质淡、苔薄黄，脉弦。守上方继续服药15剂。

6月7日三诊:患者自感结节变化无第一次服药时明显，无食欲，大便不成形，舌质淡、苔薄，脉弦。守上方去半枝莲，薏苡仁改为10g，生姜改为15g，加桂枝10g，余不变。15剂。

2012年10月7日四诊:患者时隔3年后再次就诊，全身多发皮下结节较初诊时增多、增大。患者近1年先后至北京、上海多家医院就诊，采用激素、免疫抑制剂治疗，患者服药后结节变小，但停药再复发后结节更多、更大，尤以眼眶部位为甚，最大者3cm×3cm，致睁眼受限。舌质淡、苔薄白，脉弦。守三诊方去半枝莲、牡丹皮，加炮穿山甲6g、虫15g、姜黄15g、淫羊藿15g、鹿角霜15g。10剂，每天1剂，早晚分服。

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10月21日五诊:患者诉眼眶及面部结节比之前明显变小，最大者为1cm×1cm，面部及四肢部位结节减少，腹部结节较前变软，但出现胃胀、食欲差，舌质淡、苔薄，脉弦。守上方去制海藻、制昆布、虫，加炒鸡内金15g、陈皮15g。10剂。

11月10日六诊:患者诉腹部结节变小较为明显，基本上不影响生活，但休息不好时结节仍会反复。舌质暗、苔薄黄，脉弦。由于患者拒服汤剂，改为丸剂。处方:生半夏60g，炒芥子120g，炙僵蚕120g，炙露蜂房120g，紫背天葵120g，夏枯草100g，炙虫120g，赤芍120g，生牡蛎120g，党参120g，黄芩120g，生姜100g，大枣100g，炒刺蒺藜100g。水丸，早晚服，每次10g。随访，患者结节全身明显变小，面部已不明显，四肢、腹部结节最大者为1cm×1cm，继续以水丸巩固治疗。

按语:此病例是朱老治疗结节病记录较详细的一例，在基本方的基础上辨证加减用药，效果明显。一诊时，患者伴有湿热，故在基本方的基础上加清热祛湿之薏苡仁，清热之半枝莲、牡丹皮;三诊时，患者热转寒，故去半枝莲，薏苡仁改为10g，改生姜为15g，加桂枝散寒;四诊时，患者瘀滞明显，再加上使用了大量激素，故加活血通络之炮穿山甲、虫、姜黄，调理阴阳之淫羊藿、鹿角霜;五诊时，考虑患者中焦有寒，故去制海藻、制昆布，虫，加炒鸡内金消食、陈皮理气;六诊时，患者病情趋于稳定，改汤剂为丸剂以便长期服用，因有虫类药，恐久服伤中气，故加党参、大枣补益脾气，且虫类药属于异体蛋白，易出现过敏，故加炒刺蒺藜抗过敏。总结朱老治疗结节病的经验:1)在基本方的基础上合理辨证，恰当把握阴阳虚实寒热，辨证加减药物;2)结节病虽然以痰为主，但痰易生瘀阻滞气机，故化痰散结的同时需化瘀调气机，同时应注意疏肝调情志。

来源：《湖南中医杂志》第39卷第2期

作者：周子朋，河南省中医院；朱婉华，江苏省南通良春中医院；郑福增，河南省中医院；金毫林，河南省中医院；张艳彬，河南省中医院

基金项目:国家自然科学基金面上项目(81874456);河南省骨伤病研究创新团队建设项目(C20150021);河南省中医药拔尖人才培育项目

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