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患者：女性，40岁，2023年6月24日首诊。

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主诉：阴道出血20余天，加重1周。

现病史：本次行经已20余天，经色偏褐色，血块大，无腹痛，大便偏稀。患者对中医有所了解，曾自服张锡纯之固冲汤，服药后月经量增大，未敢继续服药。后又就诊于当地老中医，所服处方以收敛固涩止血为主，大量炭类药物，兼有熟地、山萸肉等，服药出血未见减少。近1周来，出血量较前增大，大约2小时需更换一次卫生巾，日夜如此。舌淡，苔薄白，脉细。

既往史：患者既往月经量偏少，3月、4月未来月经，5月月经持续半月。

中医诊断：崩漏

证型：下焦蓄血证

处方：桃核承气汤加减

桂枝10克       甘草片10克

熟大黄5克    桃仁10克（捣碎）

当归10克       仙鹤草50克

黄芪30克       益母草30克

续断20克

5剂，水煎服，早晚分服，每日1剂。

2023年7月1日复诊：

服药第2天出血已停，第3天又见出血，第4天后出血停止。继续以当归建中汤善后，以复其旧。

按语：

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桃核承气汤，见于《伤寒论》中第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。桃仁50个、大黄4两、桂枝2两、甘草2两、芒硝2两。”

此方主要用于治疗太阳表证不解，邪陷下焦，瘀热互结而成的下焦蓄血证。方由调胃承气汤加桃仁、桂枝花而成，具有逐瘀泄热之功。方中桃仁破血行瘀，大黄泻热逐瘀，二味并为主药。桂枝通行血脉，与桃仁、大黄配伍，逐瘀迫血之力更著，为辅。芒硝软坚散结，助大黄泻热通便，导瘀热下出，为佐药，甘草缓诸药之峻烈，合而成为活血逐瘀之剂，临床中凡属膀胱蓄血，且变证各异的症候，俱可投以此方，随证加减治之。

该患者身材矮小，形体瘦弱，既往月经量偏少，且近来3月份、4月份均未来月经，可知患者素体气血不足，即为明证。而5月份月经持续半个月，6月份月经持续20余天，按冲脉失约，投以固冲汤而血量反而增大，予收敛止血等大量炭类中药亦未见好转，反而月经量增大，且伴有大血块，可知当下实际为因虚致瘀，虚实夹杂，以瘀为主，以虚为辅。急则治其标，因以祛瘀为主，补虚为辅。妇科崩漏以“塞流、澄源、复旧”三步曲，而“塞流”通常以收敛止血补脾固肾为主，但并不局限于此。当以谨守病机，如纯虚无实，确以补、敛为要。若因瘀导致离经之血妄行，瘀血不去，新血不生，血液外溢不循常道而出血不止，则应治以活血化瘀，瘀血得除，而血循自归血脉，出血自止。

方以桃核承气汤化裁。活血逐瘀，因患者大便偏稀，故去芒硝，以防洞泄。当归补血活血，患者素体气血不足，加上出血日久，必定血虚亦甚，加当归补血活血，甚为合拍；益母草，苦泄辛散，主入血分，善活血调经，祛瘀通经，可增强主方桃核承气汤活血破瘀之功效。黄芪补气生血，合当归为当归补血汤，补气生血可“澄源”，且患者因虚致实，此为补虚以消实。仙鹤草补虚，可收敛止血，广泛用于全身各部位出血之证，因其药性平和，大凡出血病证，无论寒热虚实，皆可应用。与全方活血化瘀相配伍，相辅相成、消补相随、活血不伤正、止血不留瘀。全方以消为主，活血化瘀。以补为辅，补益气血、收敛止血。服后效如桴鼓。

体会：

“少腹急结、其人如狂”，为桃核承气汤主要症状，此为瘀血之征，此患者虽无以上症状，但亦不必拘泥于此。全方核心病机为下焦瘀血，症状可见各异。出血血块大，以及服用补益、止血药后不仅不能奏效，反而加重出血，即可证实此为瘀血所致之出血。是以“但见一证便是，不必悉俱”。

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