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第二节 调和肝脾

这里要围绕肝脾两脏生理上的协同，病理上的相互影响和关系。两者在病理状况下，经常互相影响，造成恶性循环。正常情况下，肝木疏泄，帮助脾胃运化，脾土化生水谷之气，气血津液生化之源，土要荣木，要养肝，肝藏之血来源于脾胃化生水谷精气而生成的气血，这是一种正常的协同作用。反过来，如果说木不疏土，导致脾胃运化功能减弱，化生气血不足，那就造成下一步的土不荣木，那土不荣木，肝所藏阴血不足，那有两个趋向：一个趋向，物质基础不足，疏泄功能就会减退，肝气就会郁结；还有一个结果，阴血不足影响阴阳失去平衡，肝旺要克伐脾胃。如肝失疏泄、肝气郁结，进一步不能帮助脾胃运化。所以这两者是相互影响的，从两脏密切的生理关系以及形成恶性循环的病理关系来看，说明这两脏对人体保持生化系统、调节系统的平衡上是非常重要的。

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四 逆 散

【组成】

甘草炙

 枳实破，水渍，炙干

 柴胡 芍药各十分（各6g）

【用法】

上四味，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。

（现代用法：水煎服。）

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【功用】

透邪解郁，疏肝理脾

【主治】

1.阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。

2.肝脾不和证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦等。

这里要声明一下，四逆散主要治疗阳郁四逆，从《伤寒论》的角度，寒邪侵犯人体，郁遏阳气不得输布，阳气郁结，引起了不能布散而四肢逆冷，阳郁四逆。后世用四逆散治疗由于肝脾气郁，造成的脘腹胁肋诸痛，是司其法而不易其方，是灵活运用。

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病机分析：

主治证候有两个方面。从现代运用的实际情况，肝脾不和、肝脾气郁是四逆散的运用针对的最基本病机。《伤寒论》的四逆散，强调外邪入里闭郁了阳气，气机不畅，阳气不能输布到四肢，造成四逆。但是它要区别于心肾阳虚，或者中焦虚寒这种阳气不达四肢的四逆。中焦虚寒手足不温，手足清冷，甚至于严重的脚逆冷，但厥逆一般是心肾阳虚，肾阳虚衰，那都要用温中药，或者温肾药，要用温阳药，这方里没有。所以四逆后来解释阳郁四逆，四逆的范围很小，就是远端，但是指头还是微温的，有的又说摸久了，指头也透出热气，这是阳气郁厥。方里的柴胡可以透邪外达，解除阳郁四逆造成的原因。阳气不被郁了，那气机通畅，清阳能够实四肢，四逆就解除了。

《伤寒论》上写的四逆散主治，“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。实际上指的阳气郁厥以后，气机阻滞能引起五脏病变，能引起各种各样病变，泛指气机被郁。不管是肝脾气机郁结，或者外邪入里，郁遏阳气。总之，形成那种气机郁滞。那如果五脏气机郁滞了，都会影响功能，所以在每一脏就选一个证来作代表。或咳，气机郁滞，肺气宣降失常，可以出现咳嗽；或悸，悸指心悸，心悸那是遇到气机阻滞，胸部阳气被郁，不能够正常舒展；或小便不利，涉及肾；腹中痛，涉及肝；泄利下重，涉及脾。一看，五脏都涉及了。实际上讲的一种基本病机——气机郁滞。在临床上也很少就拿这四个药去治疗某一个具体的病。

主治第二个，肝脾气郁证。肝脾气机郁滞，那就是肝脾所主的部位胁肋、脘腹胀闷疼痛为主，由于是气机郁滞，所以也是反映出弦脉，四逆散是一种治疗肝脾气郁的基础方。针对肝脾不和的病机，临床上主要反映出肝脾不和，恶性循

环的特点。

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治法：

这方有两个主治，功用也是从两个方面归纳的。透邪解郁，是指透邪解除阳气被郁。疏肝理脾是指的针对肝脾气郁的病机要疏理肝脾气机。

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方义分析：

君药是柴胡。柴胡透邪解郁，外邪入里郁遏阳气，它能逐渐透邪外达，同时有疏肝解郁作用。芍药可以敛阴养血柔肝，其性酸收，敛阴养血柔肝。和柴胡结合，就成为调肝的常用组合。四逆散里的柴胡、芍药这个结构，在仲景时代并不是作为调肝的基本结构。是认为外邪入里，郁遏阳气，芍药偏寒，有清泄郁热作用，同时又能制约柴胡的辛散，耗伤阴血之弊。到了后世，特别是宋以后，柴胡、芍药实际上成为了调肝的基本结构。调肝是针对肝为刚脏，体阴用阳。肝主疏泄，体现用阳的方面。肝主藏血，体现了体阴的方面。柴胡协助疏泄，芍药敛阴养血，柴、芍并用，就是调肝的阴阳，调整疏泄藏血的平衡。后世大量的调肝方出现柴、芍这两个配伍的基本结构的频率是很高的，《方剂大辞典》里配有柴胡、芍药的方大多数用于调肝，所以柴、芍成为调肝的常用基本结合。柴胡芍药相配，联合起来既长于调肝，又能避免柴胡伤阴耗血的副作用。本方中的枳实，能够理气解郁，主要是用于通降脾气，枳实本身还可以导滞。在《伤寒论》时代，枳实、枳壳是没有分的，所以不需要导滞的时候，这里很多方改为枳壳，作用以调气为主的，都用枳壳。枳实有导滞作用，又偏寒，在理气的基础上，有一定清热作用，有散结作用。而枳实和柴胡相配，后来就成为一升一降，也是调理肝脾气机的常用组合。柴胡疏肝主升，作用在肝，枳实理脾主降，所以肝脾同治。肝脾气机同时调理，同时又一升一降，能畅通内在的一身气机。柴胡、枳实相配是常用的调气的一个组合。枳实和芍药也是一个常用组合。枳实是以调气为主的，有时通过行气导滞，可以解决气血郁滞，特别是气滞的疼痛，尤其是腹痛。芍药可以调血，作用于血分。

芍药既有敛阴养血作用，也有一定的活血作用。加上它擅长于缓急止痛，所以芍药和枳实相配，又成为调畅气血，治腹痛的常用组合。甘草调和药性，同时有一定的补脾补气的作用。当然在这里，甘草配芍药，能够增加芍药的止痛作用。

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辨证要点：

主要是胁肋、脘腹疼痛；阳郁四逆，手足不温，是气郁，气滞造成为主。

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【附方】

柴胡疏肝散（《证治准绳》引《医学统旨》方）

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柴胡 陈皮醋炒各二钱（各6g）

 川芎 香附 枳壳麸炒

 芍药各一钱半（各4.5g）

 甘草炙，五分（1.5g）

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 水二盅，煎八分，食前服。

功用：疏肝行气，活血止痛

主治：肝气郁滞证。胁肋疼痛，胸闷喜太息，情志抑郁易怒，或嗳气，脘腹胀满，脉弦。

柴胡疏肝散从组成来说，把枳实换成枳壳，加了香附、川芎，后世又加陈皮。陈皮既平和，作用面也挺宽，既能理气，也能化湿。气滞以后多少会有湿滞，柴胡疏肝散能疏肝行气，兼有活血止痛。因为有川芎、香附，都能入血分，止痛，在治疗肝脾气郁基础上，增强了活血止痛的作用。更体现了气血兼顾，突出在止痛作用上。主治以肝气郁滞为主，引起肝郁气滞胁肋疼痛，当然也涉及肝脾，可以有肝脾不和，但是以疏肝活血止痛为主。所以反映出来一组肝气郁滞为主，兼有肝脾、肝胃不和证。现在临床应用它，主要是用来行气止痛，这也是一个挺有名的方。

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